Medicare, Paura dei contesti Medici e Ospedalieri..è molto importante leggere questa introduzione al fine di capire come è possibile  neutralizzare la fobia inerente ai Contesti Medici e Ospedalieri  tramite la Realtà virtuale!  Tempo Lettura 5 minuti

Scenari presenti: Dentista, Prelievo del Sangue, Sala Operatoria

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LA REALTA' VIRTUALE  (RV) è un sistema di visualizzazione tridimensionale (3D) interattivo che, attraverso un visore, permette all’utente di calarsi in un ambiente virtuale realistico. Viene scientificamente intesa come un ambiente complesso costituito da un’interfaccia grafica immersiva, interattiva e tridimensionale. Per le sue caratteristiche la RV consente di sperimentare il cosiddetto senso di presenza infatti l’utente si sente dentro l’esperienza e, attraverso specifici comandi, può interagire con la scena in cui si trova. Mentre il senso di immersione si riferisce al grado di stimolazione che coinvolge il sistema sensoriale e motorio - e dipende dalla qualità delle immagini e dal realismo dell’esperienza - il senso di presenza si rifà all’impressione del soggetto di sentirsi parte di un ambiente. Il senso di presenza non dipende dall’ambiente fisico reale (la stanza in cui ci si trova quando si indossa il visore) ma dai processi percettivi, emotivi e cognitivi ad esso associati. L’esperienza dell’utente che utilizza la RV è una “illusione percettiva di non mediazione” (Mraz et al., 2003; Hoffman et al., 2003; Lombard & Jones, 2006), più semplicemente descrivibile come la sensazione di “essere lì” dentro lo spazio virtuale (Steuer, 1992), “in un mondo che esiste al di fuori di noi” (Riva e Waterworth, 2004). La presenza è una sensazione psicologica complessa che si può ricondurre al livello di realismo psicologico che un soggetto esperisce dall'interazione con il mondo virtuale, e nella coerenza della sua evoluzione rispetto alle aspettative ed alle previsioni. Tale forma di coinvolgimento permette all’utente di non avere percezione del medium che la sta creando, e di rispondere alle stimolazioni ‘come se’ il medium non ci fosse. Allo stesso modo, il livello del realismo psicologico corrisponde al grado di aspettativa che l'utente ha degli stimoli e dell'esperienza. Affinché l’utente si senta realmente presente nello scenario ricreato al computer, è importante che quest’ultimo risponda alle sue aspettative: la presenza è il risultato della capacità di mettere in atto le proprie intenzioni.

REALTÀ VIRTUALE E SALUTE MENTALE

Tali caratteristiche della tecnologia hanno dimostrato una particolare rilevanza per lo studio, la valutazione e la formazione del comportamento. I VE (Virtual Environment) possono infatti invocare gli stessi moduli cognitivi ed emotivi dell'esperienza reale equivalente. Ne sono la prova gli studi che dimostrano come il sistema nervoso autonomo, che è in particolare deputato alla funzione cardiovascolare, al tono muscolare, all’attività del SN centrale e periferico e alle reazioni di lotta o fuga, induce reazioni corporee simili a quelle suscitate dal mondo reale anche se la persona si trova in un ambiente virtuale. Diversi studi hanno infatti osservato come situazioni virtuali, ad esempio

esposizione a oggetti fobici virtuali, sono in grado di indurre variazioni di:

• frequenza cardiaca

• conduttanza cutanea

• temperatura periferica

L’esperienza cognitiva ed emozionale che fornisce la RV consente al paziente di passare da osservatore a protagonista dell’esperienza. Ne deriva un elevato grado di validità ecologica che avvicina le situazioni terapeutiche e riabilitative a quelle del mondo reale. Attraverso la RV è possibile proporre al paziente delle situazioni corrispondenti alla realtà che egli potrà esperire in modo autentico, grazie al coinvolgimento di tutti i canali senso-motori. Secondo diverse teorie neuropsicologiche (Damasio, 1999) l’interazione dei sensi con la RV può generare input che, raggiungendo la neocorteccia, facilitano la modificazione di determinate associazioni cognitive. Nonostante le potenzialità e l’interesse di psichiatri, psicologi e psicoterapeuti nell’uso della RV sul piano terapico, i limiti ed i costi della tecnologia sono stati superati solo negli ultimi anni. Il 2016 è stato in particolare l’anno della prima grande vendita di hardware finalizzato alla RV.

Si stima che entro il 2025 i “caschi” RV diverranno la nuova tecnologia di massa.

La RV è al centro di numerosi e recenti studi che ne dimostrano l’efficacia nei seguenti quadri clinici:

a. Disturbi d’Ansia, si vedano Walshe, et al., 2003; Andrews et al., 2003: Gorini e Riva, 2008;

b. Fobie Specifiche, si vedano Moore et al., 2005; Botella et al., 2005, 2006; PTSD, si vedano Rizzo et al., 2010; Lake, 2015;

c. Disturbi Ossessivi Compulsivi, si vedano Kwanguk et al., 2009;

d. Abuso di Sostanze, si vedano Lee et al., 2004, 2007; Moon et al., 2009;

e. Disturbi dell’Alimentazione, si vedano Riva et al., 1999, 2001; Alcañiz et al., 2000;

f. Disturbi della Sessualità, si veda Optale et al., 2004;

g. Schizofrenia, si vedano Deegan, 1996; Ku et al., 2003, 2004, 2006; Astur et al., 2004; Hunter; 2004; Baker et al., 2006; Tabar, 2007; Kuipers et al., 2006; Brown, 2008; La Paglia et al., 2013.

TRATTAMENTO DELLE FOBIE SPECIFICHE NELLA TCC

Nel trattamento delle fobie specifiche, la Terapia Cognitivo-Comportamentale ha dimostrato la propria validità (Deacon & Abramowitz, 2004; Norton & Price, 2007). Nello specifico, per il trattamento delle fobie particolare efficacia è stata dimostrata dall’esposizione

graduale in vivo: tale intervento si è dimostrato utile per la riduzione dell’ansia, delle credenze disfunzionali ad essa associate e delle strategie di evitamento comportamentale (Choy et al., 2007). L’esposizione in vivo si è confermata superiore anche ad altre tipologie di intervento, quali le tecniche di rilassamento, quelle di esposizione immaginativa e la sola Terapia Cognitiva (Wolitzky-Taylor et al., 2008).

Per la realizzazione di un trattamento basato sull’esposizione in vivo, è necessario in primo luogo arrivare ad una definizione e misurazione del problema del paziente. In seguito, sarà necessario individuare gli obiettivi comportamentali del trattamento e, su queste basi, definire gli interventi necessari (Calzolari & Mazzoni, 2014). L’esposizione in vivo prevede una ripetuta esperienza dello stimolo fobico, in maniera sistematica e controllata, senza che il paziente metta in atto comportamenti protettivi o di evitamento: ciò permette alla persona di apprendere in modo diretto che le conseguenze temute non si verificano, e che questi è in grado di tollerare l’ansia che l’esposizione allo stimolo fobico comporta (Hood & Antony, 2012). Per fare ciò è necessario anzitutto allestire una gerarchia di situazioni temute, graduandole su una scala in Unità di Disagio Soggettivo (Subjective Units of Distress, SUD) da 0 a 100. È necessario che la gerarchia sia compilata dal paziente stesso (Calzolari & Mazzoni, 2014). Terapeuta e paziente concorderanno l’esposizione alle situazioni individuate, iniziando dalla meno attivante: l’esposizione per ogni singolo step della gerarchia dovrà essere ripetuta fino a quando l’ansia percepita non diminuirà in modo significativo. Una delle tecniche comportamentali di esposizione usate nella Teoria Cognitivo- Comportamentale è quella della Desensibilizzazione Sistematica (DS). La DS prevede la costruzione di una gerarchia crescente di stimoli temuti. Per ogni stimolo il paziente viene dapprima esposto e successivamente portato verso uno stato di rilassamento. Tale ciclo di esposizione rilassamento è ripetuto sino all’estinzione o diminuzione dell’attivazione emotiva disfunzionale prodotta dallo stimolo. Una volta giunti ad una risposta soddisfacente da parte del paziente, sarà possibile passare allo stimolo successivo più attivante nella gerarchia.

La DS è una tecnica basata in gran parte sui processi immaginativi (Sacco, 1989) e sull’apprendimento di tecniche di rilassamento.

Nasce con la finalità di favorire il riapprendimento della situazione temuta in associazione ad un nuovo e più funzionale comportamento, rendendo in tal modo più probabile la riduzione delle resistenze del paziente a fare esperienza dei contesti precedentemente evitati e l’estinzione della risposta d’ansia contingente (Mosticoni, 2016). Il fondamento teorico e sperimentale che sottende la Desensibilizzazione Sistematica è un modello basato sul principio dell’inibizione reciproca tra stati fisiologici antagonisti. Secondo Wolpe (1958) l’estinzione sperimentale della risposta d’ansia è facilitata dall’associazione ripetuta e intenzionale tra la situazione e una nuova risposta, solitamente di rilassamento (Mosticoni, 2016).

La risposta d’ansia è “inibita” dallo stato antagonista di rilassamento (Sacco, 1989). La procedura di desensibilizzazione prevede che il paziente sia addestrato in precedenza all’utilizzo di tale tecnica. La sua attuazione prevede i seguenti passaggi progressivi:

● mettersi in posizione comoda;

● trattenere il fiato per 6 secondi circa senza aver prima inspirato profondamente;

● mandare fuori l’aria lentamente contando fino a 3 con la bocca socchiusa, ripetendo a sé stesso mentalmente “mi sto rilassando”;

● inspirare lentamente e normalmente con il naso per 3 secondi utilizzando il diaframma (fargli posizionare una mano sulla pancia per sentire come si gonfia);

● continuare ad inspirare ed espirare lentamente in cicli di 6 secondi per 10 volte di seguito;

● ripetere il ciclo completo fino ad ottenere una sensazione di totale rilassamento.

Per quanto riguarda interventi di tipo cognitivo (come il disputing e la ristrutturazione di credenze distorte), essi dovrebbero comunque accompagnarsi ad interventi di esposizione in vivo: la loro efficacia come interventi esclusivi, infatti, non è al momento confermata (Hood & Antony, 2012).

 VRET E DISTURBI D’ANSIA: STUDI DI EFFICACIA E MODALITÀ DI IMPIEGO

La Terapia Cognitivo-Comportamentale per i disturbi d’ansia basata sull’esposizione in vivo è da diversi anni integrata con la Realtà Virtuale. In particolare, la tradizionale esposizione in vivo viene spesso affiancata dalla Virtual Reality Exposure Therapy - VRET (Gega, 2017): tale intervento permette di esporre il paziente alla situazione temuta, sperimentandola all’interno di un ambiente virtuale controllato e protetto. I vantaggi della VERT sono numerosi, in particolare (Emmelkamp, 2005; Maples-Keller et al., 2017):

• l’esposizione può essere effettuata direttamente nello studio del terapeuta (un ambiente comodo e sicuro);

• il terapeuta ha un maggiore controllo sull’andamento e sull’esperienza stessa dell’esposizione;

• l’esposizione può essere ripetuta per quante volte è necessario (aspetto non sempre possibile a seconda dello stimolo fobico da affrontare);

• entro certi termini, l’esposizione può essere personalizzata sulla base del singolo paziente;

• a seconda dello stimolo fobico da affrontare, la VRET è economicamente conveniente (si pensi, ad esempio, alla paura di volare).

Un primo fattore da tenere in considerazione è quindi il controllo delle variabili dello scenario.

Nel caso di chi ha paura di guidare, ad esempio, il traffico è di per sé stesso una variabile difficile da controllare e almeno in parte imprevedibile (si pensi ad esempio agli ingorghi stradali oppure alle condizioni di maltempo). Proprio questa imprevedibilità può creare

difficoltà nel rispettare la gerarchia di esposizione creata dal paziente. Una situazione analoga può manifestarsi con l’esposizione ad un animale, ad esempio un certo movimento improvviso dello stesso. In questi casi il paziente rischia o di non riuscire a confrontarsi con le situazioni temute scelte o al contrario di ritrovarsi in situazioni temute che sono gerarchicamente più impegnative di quelle che dovrebbe affrontare in quel momento. Oltre a ciò, sappiamo anche che l’esposizione immaginativa (spesso usata preliminarmente a quella in vivo), non è egualmente efficace per tutti: ci sono infatti alcune persone che riferiscono difficoltà nell’immaginare lo scenario temuto in maniera realistica (Foa & McNally, 1996; Maples- Keller et al. 2017). Per costoro la VRET può rappresentare un’utile alternativa (Wiederhol et al., 2002). Un ulteriore vantaggio della VRET consiste nel fatto che è spesso percepita come meno minacciosa dell’esposizione in vivo: l’esposizione in vivo infatti deve confrontarsi con i drop- out che si verificano con quei pazienti che valutano troppo impegnativo e spaventante esporsi direttamente allo stimolo fobico, rinunciando ai propri comportamenti protettivi e di evitamento (Garcìa-Palacios et al., 2007). La consapevolezza della componente ‘simulazione’ dell’esperienza, oltre che la percezione d  'gamificazione’ della seduta, possono avere un effetto positivo in questo senso. Infine, non è da sottovalutare che pazienti con disturbi d’ansia cronici, e che hanno già

sperimentato senza successo esposizioni in vivo, possano trovare nella VRET una prospettiva diversa per affrontare la situazione fobica (Castro et al., 2014). A testimonianza del grande interesse suscitato dalla VRET, negli ultimi dieci anni sono state pubblicate una molteplicità di review e metanalisi (Parsons & Rizzo, 2008; Powers & Emmelkamp, 2008; Opris et al., 2012; Morina et al., 2015; Mayerbroker & Emmelkamp, 2010; Bender-Haydu et al. 2016; Botella et al., 2017; Maples-Keller et al., 2017). È proprio nel settore

delle fobie specifiche che la VRET è stata più frequentemente impiegata: Botella e colleghi (2017) affermano che «in particular, VR’s efficacy has been most striking in the area of phobias, especially in carrying out exposure therapy. Exposure therapy is considered the “gold standard” evidence-based technique for these disorders, but it may be difficult to accept and is sometimes

rejected by patients because they consider it too aversive. RV exposure therapy (VRET) can overcome or mitigate this problem». In altre parole, la VRET si propone non in contrapposizione alla tradizionale esposizione in vivo, ma piuttosto come sua naturale integrazione, da utilizzare prima dell’esposizione reale in modo da diminuire la percentuale di drop-out (Botella et al., 2017; Parsons & Rizzo, 2008; Opris et al., 2012).

IL VALORE AGGIUNTO DELLA VIRTUAL REALITY EXPOSURE THERAPY

L’esposizione virtuale consente dunque di:

• simulare uno scenario complesso, strutturato e difficilmente riproducibile, ammortizzando tempi e costi dell’intervento;

• superare le frequenti resistenze del paziente ad esporsi all’esperienza in vivo;

• regolare e graduare l’intensità ed il percorso di esposizione in base al livello di disagio percepito dal paziente;

• garantire le condizioni di sicurezza, intenzionalità e programmabilità richieste dal protocollo utilizzato;

• ripetere il ciclo di esposizioni potenzialmente all’infinito, fino a completa remissione ed estinzione della risposta d’ansia o al raggiungimento di un grado di tollerabilità della stessa funzionale per il paziente;

• sviluppare l’apprendimento di tecniche di rilassamento e gestione delle situazioni ansiogene che siano facilmente replicabili in qualsiasi contesto della vita sociale e relazionale;

• favorire la modificazione di credenze disfunzionali legate ai vissuti di ansia e alla percezione di pericolo e catastroficità, in direzione di un nuovo stile cognitivo e di possibilità di accettazione e convivenza con i propri pensieri e le proprie sensazioni corporee, quali essi siano.

DRIVER, KLOVER, ZOOPHOBIA VR, AVION, AKRON e MEDICARE sono delle App costruite per essere usate insieme al protocollo della Desensibilizzazione Sistematica (precedentemente mostrato) ma se il terapeuta lo desidera può implementarle con un protocollo di esposizione.

MEDICARE VR è un'app di Realtà Virtuale progettata per aiutare le persone a superare fobie e paure specifiche legate a contesti ospedalieri e medici. L'obiettivo dell'app è esporre gradualmente l'utente a situazioni ansiogene in ambiente medico, ricreando diversi scenari tipici per contro-condizionare l'ansia provata e rendere tali esperienze più tollerabili e

gestibili.

L’ App Medicare si articola in 3 scenari distinti:

1. Dentista

2. Prelievo del Sangue

3. Operazione

Ogni scenario può essere scelto dall'utente insieme al terapeuta, in base al livello di disagio previsto o sperimentato per la fobia corrispondente. L'esperienza inizia in un hub centrale, dove è possibile selezionare lo scenario desiderato e procedere alla

sala d'attesa virtuale. Qui l'utente attende che il proprio numero venga chiamato per avviare l'esperienza selezionata.

Nel prelievo del sangue, l'utente si ambienta nell'ambulatorio prima di osservare la procedura di prelievo vera e propria.

Lo scenario dello studio dentistico invece permette di affrontare gradualmente diverse procedure dentistiche, come l'uso dello specchietto, la siringa e il trapano, con e senza i rispettivi suoni.

Ancora differente, la simulazione della sala operatoria, che include diverse fasi, dal prepararsi nella stanza

d'ospedale fino all'inizio dell'anestesia in sala operatoria.

MEDICARE utilizza comandi intuitivi, come un laser di puntamento per la selezione delle esperienze 

I 3 scenari si articolano in diversi steps, ciascuno dei quali è stimolo-crescente e, come tale, via via sempre più attivante. Rimane sempre la possibilità del paziente in qualsiasi istante di decidere il modo in cui continuare ad essere esposto allo stimolo.